通信販売用 ご購入申し込み用紙（ＦＡＸ用） FAX番号0235-23-1433
このページを印刷して頂きまして必記項目をすべてご記入の上、当社までFAXにてお送りください。
折り返しこちらからご確認のメールを致します。
＊マークは必ずご記入ください。カードでお支払いの方は＊マークもご記入ください。
（セキュリティー番号はカード裏の氏名を記入する欄に記入してあります｡） 記入例はこちら
| ＊メーカー名（１） | . | メーカー名（２） | . |
| ＊商品型式（１） | . | 商品型式（２） | . |
| ＊個数（１） | . | 個数（２） | . |
| メーカー名（３） | . | メーカー名（４） | . |
| 商品型式（３） | . | 商品型式（４） | . |
| 個数（３） | . | 個数（４） | . |
| ＊氏名(フリガナ) | . |
| ＊郵便番号 | . |
| ＊住所 | . |
| ＊電話番号 | . |
| ＊メールアドレス | . |
| ＊支払方法 | . 代引 銀行振込 郵便振込み カード(１回・２回・３回・６回・１２回・１８回・２４回・ボーナス一括・リボ払い） （上記いずれかに丸をおつけください） |
| ＊カード会社 | . |
| ＊カード番号 | . |
| ＊カード有効期限 | . |
| ＊セキュリティー番号 | . |
| 配達時間指定等 | . |
| コメント等 | . |
カーナビやカーオーディオをご購入の方で、配線キット・取付キット・当社オリジナル取付説明書（ナビ用）を必要な方は、
車検証等を参考の上、下記項目も全部ご記入ください。
(尚､配線キットや取付キットは有料です。又、配線キットや取付キットのみの販売は致しておりません)
| 車名 | . |
| グレード | . |
| 初年度登録年月日 | . |
| 車両型式 | . |
| エンジン型式 | . |
| ミッション | MT AT （どちらかに丸をおつけください） |
| 駆動方式 | 2WD 4WD （どちらかに丸をおつけください） |
| オーディオの状態(詳しく) | . |
| 配線キット・取付キット | 必要 あったほうが取付が楽であれば必要 必要ない （いずれかに丸をおつけください） |
| 当社オリジナル取付説明書(ナビ用） | 必要 不要 |
(有)堀江電業社
９９７−００４６ 山形県鶴岡市みどり町１８−４８
ＴＥＬ／０２３５−２２−１８０５ ＦＡＸ／０２３５−２３−１４３３